Имя, фамилия ( * ) :

Город:

Дата рождения (число, месяц, год):

Ваш актуальный электронный адрес ( * ) :

пожалуйста, проверьте, что адрес написан правильно!

Контактные телефоны:
 (1)    (2)

Skype (если пользуетесь):

ICQ (если пользуетесь):

Профессия:

  Нет   Да   Состоите ли вы (состояли) на учете у психиатра?

Как или от кого узнали о нас:

С чем вы хотите обратиться за консультацией:

Отметьте, пожалуйста, какие из следующих задач описывают ваши целями на консультации (выбрав подходящее и перейдя по соответствующей ссылки, вы можете ознакомиться с рекомендациями по формату работы):

почувствовать, что такое Рэйки
снять стресс и восстановиться энергетически
восстановить нарушенный баланс организма
постановка и достижение своей цели
освободиться от негативной эмоции или реакции
исцелить проблемную ситуацию
освободиться от созависимости с другим человеком
улучшить и гармонизировать отношения с близким человеком
исцелить проблемную сферу жизни
исцеление своей жизни. Самореализация
не могу определить для себя

К какому результату вы хотите прийти:

Направления ваших интересов по жизни и в практиках:

Подходящие для вас форматы встреч:

в вечернее время
в дневное время
в пятницу утром
на исходе субботы

Подписаны ли вы на рассылку новостей Школы-мастерской?
 Да, получаю  Хочу получать раз в неделю  Хочу получать раз в месяц  Не хочу получать

Внимание! Для того, чтобы мои письма и выпуски Рассылки-путеводителя попадали в ваш почтовый ящик, а не в спам-почту, пожалуйста. добавьте мой мэйл olga.levina@gmail.com в вашу Адресную книгу.

ДАТА: